Załącznik nr 16 do Regulaminu udzielania wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w przedsiębiorstwie społecznym bądź podmiotach ekonomii społecznej, w związku z przekształceniem w przedsiębiorstwa społeczne 

Wniosek o wypłatę transzy stawki jednostkowej na utrzymanie miejsca pracy
w ramach Projektu Nr FEKP.08.22-IZ.00-002/23
współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach
Priorytetu 8 Fundusze europejskie na wsparcie w obszarze rynku pracy, edukacji i włączenia społecznego
Działania 08.22 Ekonomia społeczna
Fundusze Europejskie dla Kujaw i Pomorza 2021-2027

Nr Wniosku:

Data wpływu wniosku:

I. Dane podmiotu ekonomii społecznej:
L.p.		Nazwa podmiotu	Adres siedziby	Telefon, e-mail do kontaktu	

			
	
II. Informacje na temat osób, na które jest wykorzystana stawka jednostkowej na utrzymanie miejsca pracy:
L.p.	Nazwisko i imię 	Wymiar czasu pracy	Data zatrudnienia	Wartość stawki jednostkowej	
1.
					
2.				
		
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
Wnoszę o wypłatę ……. transzy stawki jednostkowej na utrzymanie miejsca pracy dla …………… osób za okresy zatrudnienia …………w łącznej kwocie ………….. …………………zł.
Załączniki:
1.	Potwierdzenie zapłaty wynagrodzenia pracownikowi zatrudnionemu na utworzonym stanowisku pracy.
2.	Potwierdzenie zapłaty składek ZUS PES/PS wraz z deklaracją ZUS DRA i imiennymi raportami RCA i RSA (zanonimizowane w przypadku miejsc pracy poza wsparciem finansowym).
3.	Potwierdzenie zapłaty miesięcznej zaliczki na podatek dochodowy od wynagrodzenia pracownikowi zatrudnionemu na utworzonym stanowisku pracy.
Oświadczenia:
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
Oświadczam, że dokumentacja związana z umową przechowywana jest w ………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..…………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
Podpis osoby/osób uprawnionych

Stwierdzam prawidłowość sporządzonego zestawienia	 	tak / nie*
* niewłaściwe skreślić	 	 	 	 
 	 	 	 	 	 
 	 	 	Data i podpis:	 	……………………………….