Załącznik nr 8 do Regulaminu udzielania wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w przedsiębiorstwie społecznym bądź podmiotach ekonomii społecznej, w związku z przekształceniem w przedsiębiorstwa społeczne 

Załącznik nr 1 do Regulaminu Komisji Oceny Wniosków

KARTA OCENY FORMALNEJ 
Wniosku o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w PS 

w ramach Projektu Nr FEKP.08.22-IZ.00-002/23
współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach
Priorytetu 8 Fundusze europejskie na wsparcie w obszarze rynku pracy, edukacji i włączenia społecznego
Działania 08.22 Ekonomia społeczna
Fundusze Europejskie dla Kujaw i Pomorza 2021-2027

Kartę należy uzupełnić komputerowo.

1.	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU

Nr wniosku:		
Nazwa podmiotu ekonomii społecznej (tworzonego lub istniejącego):		
Ilość miejsc pracy do utworzenia:		
Wnioskowana kwota wsparcia:		
Data wpływu wniosku:		
Deklaracja bezstronności i poufności 
Ja, niżej podpisany/podpisana, niniejszym deklaruję, że zgadzam się brać udział w procedurze oceny Wniosku o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w PS w ramach projektu Kujawsko- Pomorski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej VI w ramach Priorytetu 8 Fundusze europejskie na wsparcie w obszarze rynku pracy, edukacji i włączenia społecznego, Działanie 08.22 Ekonomia społeczna
Fundusze Europejskie dla Kujaw i Pomorza 2021-2027

Poprzez złożenie niniejszej deklaracji, potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z dostępnymi do dnia dzisiejszego informacjami dotyczącymi oceny i wyboru wniosków. Deklaruję, że będę bezstronnie i uczciwie wykonywać swoje obowiązki. 

Oświadczam, że nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej  lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli z żadnym z Wnioskodawców.
Jednocześnie oświadczam, że:
a)	nie uczestniczę w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej Wnioskodawcy,
b)	nie posiadam co najmniej 10 % udziałów lub akcji Wnioskodawcy,
c)	nie pełnię funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika Wnioskodawcy,
d)	nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia z Wnioskodawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami jego organów zarządzających lub organów nadzorczych,
e)	nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami jego organów zarządzających lub organów nadzorczych, 
f)	nie pozostaję we wspólnym pożyciu z Wnioskodawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami jego organów zarządzających lub organów nadzorczych,
g)	nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim  stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej  bezstronności.

Jeżeli okaże się, że w trakcie trwania procesu oceny/wyboru wniosków zaistnieją jakiekolwiek okoliczności mogące budzić wątpliwości co do bezstronnej oceny wniosków z mojej strony, bezzwłocznie wstrzymam się z wyrażaniem opinii i dokonaniem oceny tego wniosku. Fakt taki zgłoszę Przewodniczącemu/Zastępcy Przewodniczącego Komisji Oceny Wniosków, przed rozpoczęciem procesu oceny wniosków. 

Zobowiązuję się utrzymywać w tajemnicy i poufności wszelkie informacje i dokumenty, które zostały mi ujawnione, przygotowane przeze mnie w trakcie procedury oceny wniosków lub wynikające z procesu oceny.

Imię i nazwisko 		
Data i czytelny podpis 		

2. KRYTERIA FORMALNE

L.p.	Kryterium	Tak	Nie	Uwagi	
1	Czy wniosek został złożony na odpowiednim formularzu?				
2	Czy miejsce i termin złożenia wniosku o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w PS wraz z biznesplanem są prawidłowe?				
3	Czy wniosek o udzielenie wniosku o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w PS z biznesplanem został wypełniony w języku polskim?				
4	Czy wniosek o udzielenie wniosku o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w PS wraz z biznesplanem jest kompletny (czy pola Formularza zostały wypełnione)?				
5	Czy przedstawiony we wniosku o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w PS okres jego realizacji nie wykracza poza okres realizacji projektu przez operatora wsparcia?				
6	Czy przedstawiony we wniosku o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w PS okres utrzymania utworzonych miejsc pracy wynosi co najmniej 12 miesięcy od dnia przyznania dotacji lub utworzenia stanowiska pracy?				
7	Czy wniosek o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w PS wraz z biznesplanem został złożony przez wnioskodawcę  z siedzibą na terenie Subregionu?				
8	Czy złożono podpisany Wniosek o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie nowego miejsca pracy w PS  wraz z biznesplanem  w jednym oryginalnym egzemplarzu w formie papierowej i wersji cyfrowej (mailem i/lub na nośniku) przesłanej na adres e-mail wskazany przez Realizatora lub przekazanej Realizatorowi na stosownym nośniku?				
9	Czy wersja papierowa wniosku o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w PS zawiera wszystkie wymagane załączniki, o których mowa w Regulaminie udzielania wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w przedsiębiorstwie społecznym bądź podmiotach ekonomii społecznej, w związku z przekształceniem w przedsiębiorstwo społeczne?				
10	Czy złożono oświadczenie o braku podwójnego finansowania działań finansowanych z EFS+ ze środkami przeznaczonymi na wsparcie ekonomii społecznej w ramach KPO lub FERS?				
11	Czy wnioskowana kwota wsparcia finansowego  na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w przedsiębiorstwie społecznym bądź podmiotach ekonomii społecznej, w związku z przekształceniem w przedsiębiorstwo społeczne odpowiada wartości stawki jednostkowej na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy zgodnie z deklarowanym wymiarem czasu pracy? 				
12	Czy w oparciu o przedstawione dokumenty wnioskodawcy można udzielić pomocy de minimis?				

WYNIKI OCENY FORMALNEJ
1.	Czy wniosek o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w PS wraz z biznesplanem spełnia wymogi formalne i może być przekazany do oceny merytorycznej? TAK/NIE
2.	Braki formalne, które należy uzupełnić (jeśli dotyczy):
a)	…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
b)	…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
c) …………………………………………………………………………………..

Imię i nazwisko osoby sprawdzającej	Data	Podpis	

3.	Wyniki drugiej oceny formalnej (wypełnia się wyłącznie w przypadku skierowania wniosku do uzupełnienia po pierwszej ocenie formalnej)
a)	Czy uzupełnione zostały wykazane braki formalne? ………………………………………………………………………..
b)	Czy wniosek może zostać skierowany do oceny merytorycznej? ……………………………………………………………………………
Ostateczna decyzja oceniającego: Rekomendacja pozytywna / negatywna
Imię i nazwisko osoby sprawdzającej	Data	Podpis