Załącznik nr 15 do Regulaminu udzielania wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w przedsiębiorstwie społecznym bądź podmiotach ekonomii społecznej, w związku z przekształceniem w przedsiębiorstwa społeczne

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a	……………………………………………………………………				(imię i nazwisko)                           
zamieszkały/a		……………………………………………………………………	                                …………………………………………………………………...                                                    
				(adres zamieszkania)
PESEL 			……………………………………………………………………

Oświadczam, iż:
w momencie podejmowania zatrudnienia w PES o nazwie ………………………………………………………………………………………………. nie jestem/jestem  osobą, która wykonywała pracę na podstawie umowy o pracę, spółdzielczej umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej, lub prowadziła działalność gospodarczą.
Oświadczam także że nie byłem/byłam zatrudniony/a w ww. PES na podstawie umowy o pracę lub umów cywilnoprawnych w terminie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o udzielenie wsparcia finansowego.

Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. 

……………………………………                    		…………………………………… 
(miejscowość, data)                                                     		(czytelny podpis)