Załącznik nr 11 do Regulaminu udzielania wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w przedsiębiorstwie społecznym bądź podmiotach ekonomii społecznej, w związku z przekształceniem w przedsiębiorstwa społeczne 

…………………………………………..
(Wnioskodawca)     

OŚWIADCZENIE DOT. SYTUACJI PODMIOTU W MOMENCIE UBIEGANIA SIĘ O WSPARCIE FINANSOWE/ ZAWARCIA UMOWY O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO

I.	W związku z ubieganiem się o udzielanie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsc pracy w nowych lub istniejących przedsiębiorstwach społecznych bądź w podmiotach ekonomii społecznej, wyłącznie pod warunkiem przekształcenia tych podmiotów w przedsiębiorstwo społeczne, ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach projektu „Kujawsko-Pomorski Ośrodek Ekonomii Społecznej VI" Poddziałanie 8.22. Ekonomia społeczna, oświadczam/y, iż przedsiębiorstwo społeczne nie podlega wykluczeniu  z możliwości ubiegania się  o  dofinansowanie na podstawie odrębnych przepisów, w szczególności:
a)	art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2 009 r. o finansach publicznych  (Dz. U. z 2023.0.1270 , z późn. zm. );
b)	art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  (Dz.U. z 2021.0.1745 z poźń .zm.);
c)	art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2023.0.659 z późn. zm.). 
Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia o wykluczeniu z możliwości ubiegania się  o  dofinansowanie na podstawie ww. przepisów. 
II.	Podmiot, który reprezentuję, nie otrzymał innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych lub tego samego działania, na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis.
Podmiot ekonomii społecznej/przedsiębiorstwo społeczne nie zamierza prowadzić działalności gospodarczej w sektorach wykluczonych na podstawie art. 1 rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de mninimis
III.	W związku z ubieganiem się o udzielanie wsparcia  finansowego  na utworzenie i utrzymanie  miejsc pracy w nowych lub istniejących przedsiębiorstwach społecznych bądź w podmiotach ekonomii społecznej, wyłącznie pod warunkiem przekształcenia tych podmiotów w przedsiębiorstwo społeczne, ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach projektu Kujawsko-Pomorski Ośrodek Ekonomii Społecznej VI" Poddziałanie 8.22. Ekonomia społeczna, oświadczam/y, że jako osoba upoważniona do reprezentacji: 
a)	nie byłem/byłam  karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,
b)	nie byłem/am karany/a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 1270) dalej „ufp”) i jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Realizatora o zakazach dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do mnie w okresie realizacji umowy,
c)	nie biorę udziału w innym projekcie aktywizacji społeczno-zawodowej finansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus oraz zobowiązuję się, że do momentu zakończenia wsparcia w ww. projekcie nie będę uczestniczyć w innym projekcie aktywizacji społeczno-zawodowej współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus,
d)	nie jestem osobą pozostającą w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub związaniu z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli albo pozostawaniu we wspólnym pożyciu z Realizatorem Wsparcia, partnerem projektu (w tym podmiotem będącym członkiem partnerstwa posiadającego akredytację ministra właściwego ds. zabezpieczenia społecznego), wykonawcą oraz pracownikami realizatora wsparcia, partnera lub wykonawcy, uczestniczącymi w procesie rekrutacji i przyznawania wsparcia finansowego,   
e)	nie jestem osobą którą łączy lub łączył z Realizatorem wsparcia, partnerem Realizatora (w tym podmiotem będącym członkiem partnerstwa posiadającego akredytację ministra właściwego ds. zabezpieczenia społecznego), wykonawcą oraz pracownikami Realizatora, partnera lub wykonawcy, uczestniczącymi w procesie rekrutacji i przyznawania wsparcia finansowego, taki stosunek prawny lub faktyczny, że istnieje uzasadniona wątpliwość co do ich bezstronności lub niezależności w związku z procesem rekrutacji i przyznawaniem wsparcia finansowego.
IV.	Podmiot, który reprezentuję bezpośrednio lub pośrednio:
a)	nie wspiera agresji Federacji Rosyjskiej na Ukrainę rozpoczętą w dniu 24 lutego 2022 r.,
b)	nie wspiera naruszeń praw człowieka lub represji wobec społeczeństwa obywatelskiego i opozycji demokratycznej lub których działalność stanowi inne poważne zagrożenie dla demokracji lub praworządności w Federacji Rosyjskiej lub na Białorusi,
c)	nie jest bezpośrednio związany z osobami lub podmiotami, które nie spełniają kryteriów o których mowa w lit. a i b powyżej, w szczególności ze względu na powiązania o charakterze osobistym, organizacyjnym, gospodarczym lub finansowym, lub wobec których istnieje prawdopodobieństwo wykorzystania w tym celu dysponowanych przez nie takich środków finansowych, funduszy lub zasobów gospodarczych,
d)	nie uchyla się od jakichkolwiek środków ograniczających (sankcji), nie narusza przepisów nakładających sankcje ani nie ułatwia innym podmiotom uchylania się od sankcji,
e)	nie znajduje się na liście osób i podmiotów, wobec których są stosowane środki ograniczające (sankcje), o których mowa w art. 2 Ustawy o przeciwdziałaniu wspieraniu agresji, a w szczególności: 
a.	nie jest wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu Rady (WE) nr 765/2006 z dnia 18 maja 2006 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z sytuacją na Białorusi i udziałem Białorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy (dalej jako „Rozporządzenie 765/2006”),
b.	nie jest wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie środków ograniczających w odniesieniu do działań podważających integralność terytorialną, suwerenność i niezależność Ukrainy lub im zagrażających (dalej jako „Rozporządzenie 269/2014”),
c.	wobec podmiotu nie została wydana decyzja w sprawie wpisu na listę osób i podmiotów, wobec których są stosowane środki w celu przeciwdziałania wspieraniu agresji Federacji Rosyjskiej na Ukrainę, z zastosowaniem środka w postaci wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych,
d.	nie jest umieszczony w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, o którym mowa w art. 434 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (dalej jako „Ustawa o cudzoziemcach”),
e.	członkowie organów podmiotu, pracownicy szczebla kierowniczego lub beneficjent/beneficjenci rzeczywisty/rzeczywiści, w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, ani ich krewni (przy czym na potrzeby niniejszego oświadczenia krewny, w odniesieniu do osoby fizycznej, oznacza jej małżonka, rodzeństwo, zstępnych i wstępnych) nie jest osoba znajdująca się na liście osób i podmiotów, wobec których są stosowane środki ograniczające, o której mowa w art. 2 Ustawy o przeciwdziałaniu wspierania agresji, w szczególności nie znajduje się w wykazach określonych w Rozporządzeniu 765/2006,  Rozporządzeniu 269/2014 lub art. 434 Ustawy o cudzoziemcach, 
f.	w stosunku do podmiotu jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w Rozporządzeniu 765/2006 i Rozporządzeniu 269/2014;
g.	żaden z udziałów w kapitale zakładowym podmiotu nie jest własnością bezpośrednio lub pośrednio, ani nie został na nim ustanowiony zastaw ani użytkowanie na rzecz podmiotów wobec których są stosowane środki ograniczające (sankcje), o których mowa w niniejszym oświadczeniu, lub jakiegokolwiek podmiotu lub osoby, która korzysta z kapitału lub finansowania zapewnionego przez taki podmiot ani władz rosyjskich; przy czym na potrzeby niniejszego oświadczenia przez władze rosyjskie należy rozumieć Federację Rosyjską (i jej kraje związkowe), federalne i lokalne władze państwowe, państwowe jednostki organizacyjne i przedsiębiorstwa państwowe, instytucje publiczne, wszelkie spółki i podmioty bezpośrednio lub pośrednio kontrolowane przez wyżej wymienione oraz wszelkie podmioty powiązane z wyżej wymienionymi.
Ponadto oświadczam, że podmiot nie znajduje się na liście osób i podmiotów, wobec których są stosowane środki ograniczające (sankcje) nałożone przez Organizację Narodów Zjednoczonych, państwo członkowskie Organizacji Narodów Zjednoczonych lub każdą inną organizację międzyrządową wprowadzone w związku z naruszeniem integralności terytorialnej Ukrainy i inwazją na Ukrainę (w tym również aneksją Krymu i konfliktem w regionie Donbasu) przeciwko Federacji Rosyjskiej, Białorusi, wskazanym osobom fizycznym i podmiotom.

………………………………… r.				
          (miejscowość, data)	

Czytelne  podpisy wszystkich członków zarządu podmiotu
................................................					
................................................					
................................................					
................................................