Załącznik nr 5 do Regulaminu udzielania wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w przedsiębiorstwie społecznym bądź podmiotach ekonomii społecznej, w związku z przekształceniem w przedsiębiorstwa społeczne 

…………………………………………		………………………………………….
(miejscowość i data)
…………………………………………                                  

…………………………………………
(Nazwa, adres siedziby, NIP, 
podmiotu ekonomii społecznej)

OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
Ja, niżej podpisany/a  ……………………………………………………………………….., świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącego poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne, oświadczam, że:	
 w ciągu minionych trzech lat podmiot nie uzyskał pomocy de minimis                       (zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2023 poz. 702 z późn. zm.) za niewykonanie lub nienależyte wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art. 39 oraz za utrudnianie przeprowadzenia kontroli u Beneficjenta pomocy, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na Beneficjenta karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO),

 w okresie od dnia .............................................. do dnia .....................................  (wstaw datę ubiegania się o pomoc w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku - zgodnie z  art 39 ust.1 z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2023 poz. 702 z późn. zm.),
podmiot uzyskał pomoc de minimis, w wysokości  brutto ……....................................... PLN,
co stanowi równowartość ..................................... EURO.  

Na w/w wartość składa się suma pomocy uzyskanej zgodnie z wydrukowanym zestawieniem SUDOP na dzień składania oświadczenia.
Należy podać wartość pomocy w euro ustaloną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2023 poz. 702 z późn. zm.).

Można udzielić pomoc de minimis do wysokości  ................................................ EURO brutto.
	
………………………………………….………….
Czytelny podpis
(osoby/ób uprawnionej/nych do składania oświadczeń w imieniu podmiotu ekonomii
społecznej zgodnie z reprezentacją w KRS lub w innym właściwym rejestrze)