Załącznik 1 do Regulaminu udzielania wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w przedsiębiorstwie społecznym bądź podmiotach ekonomii społecznej, w związku z przekształceniem w przedsiębiorstwa społeczne.

Wniosek
o udzielenie wsparcia finansowego  na utworzenie i utrzymanie nowego miejsca pracy w przedsiębiorstwie społecznym bądź podmiocie ekonomii społecznej, w związku z przekształceniem w przedsiębiorstwo społeczne dla Uczestników Projektu Nr FEKP.08.22-IZ.00-0002/23 pt. „KUJAWSKO-POMORSKI OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ VI” współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach Priorytetu 8 Fundusze europejskie na wsparcie w obszarze rynku pracy, edukacji i włączenia społecznego. Działania 08.22 Ekonomia społeczna. Fundusze Europejskie dla Kujaw i Pomorza 2021-2027 

Nr Wniosku		
Data i miejsce złożenia wniosku:		
Nazwa przedsiębiorstwa społecznego/ podmiotu ekonomii społecznej/ grupy inicjatywnej		
Forma prawna istniejącego PES/PS lub planowana Grupy Inicjatywnej		
Adres siedziby		
Dane teleadresowe (nr telefonu, adres email, strona www)		
NIP		
REGON		
Numer w KRS lub w innej ewidencji lub innym rejestrze		
Dane osoby reprezentującej podmiot  (imię i nazwisko, nr telefonu, adres email)		
Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących wniosku i biznesplanu /Osoby upoważnionej do reprezentacji PES/PS, Lidera grupy inicjatywnej (imię i nazwisko, nr telefonu, adres email)		
Posiadam status przedsiębiorstwa społecznego
(Data uzyskania statusu PS)		
Nie posiadam statusu przedsiębiorstwa społecznego i zobowiązuje się do uzyskania statusu PS przed upływem 6 miesięcy od dnia utworzenia miejsca/miejsc pracy
(Planowana data złożenia wniosku o uzyskanie statusu PS)		
Jesteśmy grupą inicjatywną planującą utworzenie nowego przedsiębiorstwa społecznego
(Planowana data złożenia wniosku o rejestracji podmiotu w KRS)		
Czy wnioskodawca korzystał wcześniej ze wsparcia finansowego OWES w okresie ostatnich 3 lat od momentu złożenia wniosku. (Podaj nazwę OWES oraz datę i nr zawarcia umowy )		
	
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO WSPARCIA – UTWORZENIE MIEJSCA PRACY: 
Liczba miejsc pracy planowanych do utworzenia oraz forma i wymiar zatrudnienia osób planowanych do zatrudnienia (umowa o pracę, spółdzielcza umowa o pracę, wymiar zatrudnienia lub wykonujących pracę na podstawie umowy zlecenie) niezatrudnionych w okresie 12 m-cy poprzedzających dzień złożenia wniosku przez Wnioskodawcę			
Liczba miejsc pracy na dzień składania wniosku (dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę i spółdzielczej umowy o pracę)			
	W tym liczba miejsc pracy utworzonych przy udziale środków z PFRON i PUP- których utworzenie nastąpiło po dacie przyjęcia PES/PS do Projektu KPOWES VI	Liczba	Data/y zatrudnienia	
				
Łączna ogólna liczba miejsc pracy (suma miejsc pracy na które składany jest wniosek i istniejących miejsc pracy na dzień składania wniosku) 			
Łączna wnioskowana kwota wsparcia (stawka jednostkowa na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy x liczba miejsc pracy planowanych do utworzenia)			
Planowana data utworzenia miejsca/miejsc pracy (nie dłuższa niż 3 miesiące od dnia dysponowania środkami na koncie  – wpływ środków na konto wnioskodawcy) 			
Planowana data wdrożenia Indywidualnych Planów Reintegracji (opracowanych dla każdego pracownika zatrudnionego na nowoutworzonym miejscu pracy)			
Liczba wdrożonych IPR dla pracowników zatrudnionych przy udziale środków PFRON i PUP			

 DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO WSPARCIA – UTRZYMANIE MIEJSCA PRACY:
Informacja o osobach planowanych do zatrudnienia	
Lp.	Imię i nazwisko	Miejsce zamieszkania (powiat)	Stanowisko	Wymiar zatrudnienia	Planowana data zatrudnienia	Planowany  minimalny nieprzerwany okres zatrudnienia potwierdzony opłaconymi składkami ZUS przez PS  (należy podać ilość miesięcy)	Wnioskowana kwota wsparcia	
1									
2									
3									
4									
5									
Wnioskowana kwota wsparcia (łącznie, spójna z danymi z tabeli powyżej)			

ŁĄCZNA KWOTA WNIOSKOWANEGO WSPARCIA FNANSOWEGO - Brutto
Wsparcie na utworzenie miejsc pracy	Kwota……………….słownie:………………… …………………………………………………..	
Wsparcie na utrzymanie miejsc pracy	Kwota……………….słownie:………………… …………………………………………………..	
Razem	Kwota……………….słownie:………………… …………………………………………………..	

PROPONOWANE FORMY ZABEZPIECZENIA PRAWIDŁOWEGO WYKONANIA UMOWY w wysokości 120 % udzielonego wsparcia finansowego/na utworzenie i utrzymanie miejsc pracy
1	Weksel in blanco z deklaracją wekslową  	
2		
3		
4		

Składając wniosek o udzielenie wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w PS oświadczamy, że:
1.	Działalność, która jest prowadzona lub planowana do uruchomienia w ramach przedsiębiorstwa społecznego, nie jest wykluczona ze wsparcia w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Kujaw i Pomorza 2021-2027 zgodnie z Załącznikiem nr 12 do Regulaminu udzielania wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w przedsiębiorstwie społecznym bądź podmiotach ekonomii społecznej, w związku z przekształceniem w przedsiębiorstwa społeczne.
2.	Zapoznałem się i akceptuję zapisy Regulaminu udzielania wsparcia finansowego na utworzenie i utrzymanie miejsca pracy w przedsiębiorstwie społecznym bądź podmiotach ekonomii społecznej, w związku z przekształceniem w przedsiębiorstwa społeczne.

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 
Zgodnie z §5 ust.2 Regulaminu Udzielania Wsparcia Finansowego
1	Biznesplan dokument obowiązkowy	tak / nie
* niepotrzebne skreślić	
2	Dokumenty weryfikujące status osób, które zostaną zatrudnione na nowych miejscach pracy i potwierdzające spełnienie przesłanek, o których mowa w § 1 pkt 13 Regulaminu dokumenty obowiązkowe		tak / nie
* niepotrzebne skreślić	
3	Potwierdzenie ukończenia wsparcia szkoleniowo-doradczego, w przypadku uczestników, którzy ukończyli cykl szkoleniowo-doradczy w wymiarze minimum w 75% wymiaru godzinowego ww. bloku – w przypadku ukończenia tego bloku w innym OWES (jeżeli dotyczy). dokument obowiązkowy	tak / nie
* niepotrzebne skreślić	
4	Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do Regulaminu obowiązkowy dla PES/PS		tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
5	Dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu /  własność, dzierżawa, najem, użyczenie/ w którym tworzone będą miejsca pracy	tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
6	Opinia OWES (której wzór stanowi załącznik nr 13 do Regulaminu). Wnioskodawca, który korzystał ze wsparcia OWES z innego subregionu/województwa. Obligatoryjnie składa opinię danego OWES- zał.13  		tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
7	Przedmiar (zakres) robót budowlano-remontowych (w przypadku dostosowania lub adaptacji lokalu/budynku).	tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
8	Dodatkowe dokumenty i/lub wyjaśnienia związane z planowaną działalnością (w szczególności w zakresie zagadnień związanych z lokalem, zezwoleniami i koncesjami na prowadzenie działalności).		tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
9	Pełnomocnictwo – w przypadku jeżeli umocowanie do reprezentowania podmiotu ekonomii społecznej nie wynika z dokumentu rejestrowego lub w przypadku gdy wniosek w imieniu grupy inicjatywnej składa jeden z jej członków – dokument podpisany przez osoby upoważnione do reprezentacji PES/członków grupy inicjatywnej, który zawiera informacje o zakresie udzielonego pełnomocnictwa, dane identyfikujące pełnomocnika.		tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
10	wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie podmiot otrzymał w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo
oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie (załącznik nr 5) obowiązkowy dla PES/PS	tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
11	Sprawozdanie finansowe za ostatni zamknięty rok obrotowy (Bilans, rachunek zysków i strat wraz z informacją dodatkową). W przypadku, gdy podmiot zgodnie z obowiązującym prawem nie sporządził i nie zatwierdził sprawozdania – dokumentacja finansowa za okres od dnia powstania tego podmiotu do dnia złożenia wniosku. obowiązkowy dla PES/PS	tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
12	Zaświadczenie z właściwego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych stwierdzające, że podmiot nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne i Fundusz Pracy, wystawione na NIP podmiotu i według stanu na dzień nie wcześniejszy niż 3 miesiące przed dniem złożenia Wniosku. obowiązkowy dla PES/PS		tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
13	Zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego stwierdzające, że podmiot nie zalega z opłacaniem podatków, wystawione na NIP podmiotowi ubiegającemu się o status Odbiorcy wsparcia i według stanu na dzień nie wcześniejszy niż 3 miesiące przed dniem złożenia Wniosku. obowiązkowy dla PES/PS	tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
14	Oświadczenie podmiotu dot. sytuacji podmiotu w momencie ubiegania się o udzielenie wsparcia finansowego, którego wzór stanowi załącznik nr 11 do Regulaminu obowiązkowy dla PES/PS	tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
15	Oświadczenie podmiotu dot. braku podwójnego finansowania działań finansowanych z EFS+ ze środkami przeznaczonymi na wsparcie ekonomii społecznej w ramach KPO lub FERS, którego wzór stanowi załącznik nr 14 Regulaminu obowiązkowy dla PES/PS	tak / nie / nie dotyczy
* niepotrzebne skreślić	
16	Inne:			
	
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem udzielania wsparcia finansowego.
………...……………….…………………… 	
(miejscowość i data)                                       
………...……………….……………………
(czytelny podpis Wnioskodawcy zgodnie ze sposobem reprezentacji określonym w KRS lub Pełnomocnika/podpis Lidera grupy inicjatywnej na podstawie udzielonego pełnomocnictwa)
Oświadczam, że osoby przewidziane do wparcia finansowego nie były zatrudnione w danym PES/PS przez okres 12 miesięcy poprzedzających złożenie biznesplanu.
………...……………….…………………… 	
(miejscowość i data)                                       
………...……………….……………………
(podpis Wnioskodawcy zgodnie ze sposobem reprezentacji określonym w KRS/podpis Lidera grupy inicjatywnej)